无张力疝修补术与传统术式治疗腹股沟疝的临床对比研究(2)
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2结果
2.1 平均手术时间：指进入手术室到离开手术室的时间。平片组为65.3±17.1min，网塞组为67.5±20.2min，传统组为68.1±21.6min，三者之间无显著性差异(P>0.05)，见表2。
2.2 平均住院费用：平片组为3583.6±213.1元，网塞组为4612.4±287.3元，传统组为2685.2±201.5元。网塞组和传统组间比较均有显著性差异(P<0.01)，见表2。
2.3 术后疼痛情况：应用止痛剂为平片组21例，网塞组27例，传统组68例。平片组和网塞组之间无显著性差异(P>0.05)，平片组和网塞组均与传统组之间有显著性差异(P<0.01)，见表2。
2.4 术后尿潴留情况：指术后≥6h不能自主排尿者诊断为尿潴留。平片组11例，网塞组13例，传统组19例，三组之间无显著性差异(P>0.05)。
2.5 术后早期下床活动时间：平片组1.5d(1～3d)，网塞组2d(1～3d)，传统组5.5d(5～7d)，三组之间比较有显著性差异(P<0.01)，见表2。
2.6术后其他并发症：术后其他并发症见表3。三组术后阴囊血肿11例，经多次穿刺抽吸后吸收消散；切口下血肿5例，经穿刺后局部沙袋压迫24h后痊愈；切口红肿硬结10例，均无分泌物和脓肿形成，经热敷后治愈；长时间站立、行走后感到手术区坠胀不适或疼痛者19例，随访3mo后好转；三组均无性欲缺失、射精障碍。经过随访6mo～5a无张力组无1例复发，传统组复发3例，另外，无张力组中有7例为一侧行传统法修补后形成对侧腹股沟疝，而行无张力疝修补。
3讨论
自1884年Bassini创建真正解剖疝修补术以来，虽有100多年的历史，无论术式如何演变，其术后5a的复发率为10%～15%，复发性疝术后复发率高达20%～30%[4]。1986年，Lichtenstein用聚丙烯网片加强腹股沟管的薄弱区域，并提出无张力疝修补概念，在随后报道的1000例手术中，无感染和复发[1]。1989年，Rutkow和Gillbert又分别在此基础上进行改良和完善，提出疝环充填式无张力疝修补术和Gillbert的三位一体网片修补术，基本方法是在疝囊回纳后用圆锥形生物材料往网塞充填于内环口处，术后复发率低于1%[2]。目前，常用的术式有3种：平片无张力疝修补术、充填式疝修补术及腹腔镜疝修补术[5]。
近来研究发现疝修补术后复发的原因可能与腹股沟区局部组织先天性缺损、对腹股沟区的解剖认识不足、修补方法的缺陷及局部组织的胶原纤维代谢异常等因素有关[4]。由于无张力疝修补是从生物力学和生理学的角度来解决机体的生理。与传统手术相比，保持腹股沟管的正常解剖结构，充填疝环，加强腹股沟管后壁，无张力，复发率低，适用于各种初发或继发的腹股沟疝和股疝。在本研究中，作者发现平片组和网塞组无明显差异，总的疗效相近，并发症相对较少。将无张力疝修补与传统手术对比，发现在术后早期下床活动时间，术后早期疼痛及复发率等方面有显著性差异，而传统组费用相对较低。无张力疝修补时局部组织无张力，故可减轻术后疼痛；而传统方法将联合肌腱与腹股沟韧带用粗丝线强行缝合，而增加患者术后疼痛和牵拉感，也增加术后的复发率。由于疝气以老人和儿童居多，而老人常伴有慢支、前列腺增生、便秘及糖尿病，传统法复发率较高，虽然进口补片价格较贵，但对于经常条件不好伴有引起腹内压增高的慢性病的老年患者可考虑行平片法无张力修补术。
国外许多文献报道无张力疝修补术具有手术时间短、尿潴留少等优点[5]，而作者发现3组手术时间无明显差异，可能是我院较多无张力疝修补术由低年资的医师完成，如果技术熟练后，手术时间会明显缩短。另外，麻醉科较多应用镇痛泵而引起尿潴留，如果多用局麻或减少镇痛泵，尽早下床活动，会减少尿潴留的概率。
经过临床研究，作者总结以下几点：①合理使用人工生物材料，要具有很好的组织相容性：就Bard补片而言，其是一种聚丙烯网片，孔隙大于10um，多形核粒细胞能够自由进出，且不适于细菌的隐藏。具有良好的抗感染能力，且能够刺激成纤维母细胞的反应，使其进入而增加补片的强度。故选择丙烯网片较为合适。②必须重视手术操作的规范：强调严格无菌操作、彻底止血和补片固定到位。平片的耻骨端应越过耻骨结节1～2cm，并用缝线固定于该端的腱膜上，勿固定在骨膜；在腹横筋膜前要有一定的宽度间隙，内侧要超过联合肌腱，外侧达到腹股沟韧带和反转韧带，上缘超过弓状下缘2～3cm，补片放置要平整；Lichtenstein强调将已缺损扩大的内环缝合修补至能容纳一指尖，Rutkow术式要求网塞不能与腹腔内脏器直接接触；根据缺损口的大小适当修剪网塞的内瓣，固定完网塞后对过多突出的内瓣，修剪成与内环口持平，这些可减少手术后局部不适；从精索分离疝囊时要注意勿损伤血管和生殖股神经；横断疝囊时要尽量保留远端疝囊，过多剥离和过多损伤提睾肌均可引起睾丸静脉回流障碍，这是术后睾丸肿胀和缺血性睾丸炎的主要原因；要保护好髂腹下神经和髂腹股沟神经，特别是在缝合固定部片时；这是引起术后局部慢性疼痛的原因之一[6，7]。
总之，无张力疝修补术更为符合人体解剖结构，其术后恢复迅速和复发率低，值得进一步推广和应用。但有一定的并发症，要重视修补材料的选择和手术操作的规范，以及围手术期的正确处理。
参考文献
[1]Lichtenshein IL，shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernioplasty [J]，Am J Surg，1989，157(2)：188～193
[2]Rutow IM， Robbins AW. “Tension-free” inguinal herniorrhaphy： a preliminary report on the “mesh plug” technique [J] ......
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